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title, type, tags, last_updated
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|---|---|---|---|---|---|---|
| Five Whys | concept |
|
2026-05-01 |
Definition
5 问法（Five Whys）是一种迭代式根因分析技术，通过连续追问"为什么"（Why）五层（或更多），穿透表面现象，找到系统性根本原因。最初由丰田汽车的大野耐一在精益制造中提出，现广泛应用于可靠性工程和事故管理。
Core Method
从观察到的**问题（症状）**开始，连续追问"为什么"，直到找到：
- 一个可采取行动的根本原因（root cause）
- 或一个系统性缺口（systemic gap）
经典示例
问题：网站宕机了。
| 层级 | 问法 | 回答 |
|---|---|---|
| 1 | 为什么网站宕机了？ | 应用服务器无响应 |
| 2 | 为什么服务器无响应？ | 数据库连接池耗尽 |
| 3 | 为什么连接池耗尽？ | 一个慢查询锁住了所有连接 |
| 4 | 为什么慢查询没有被检测？ | 没有查询超时限制和监控 |
| 5 | 为什么没有超时限制？ | 配置变更流程中没有强制要求 |
根因：配置变更流程缺少数据库安全门（超时限制验证）
Application in Incident Post-Mortem
在 BlamelessPostMortem 中的 5 Why 使用：
- 保持中立：避免使用指责性语言
- 聚焦系统：问"系统/流程允许了什么"而非"谁做错了"
- 不止五层：有时需要 6-7 层才能到达系统性根因
- 验证：用 FaultTreeAnalysis 交叉验证 5 Why 结论
Relationship with Fault Tree Analysis
| 维度 | Five Whys | Fault Tree Analysis |
|---|---|---|
| 方向 | 自下而上（症状→根因） | 自上而下（顶事件→叶事件） |
| 适用场景 | 已知单一事故 | 复杂、多因故障链 |
| 协作性 | 团队讨论式 | 结构化图形化 |
| 互补性 | 可结合使用：FTA 识别多因，5 Why 挖掘每个原因 |
Key Principles
Do（应该做）
- 从具体可观察的事实开始
- 每个回答都基于证据，而非假设
- 继续追问直到找到系统层面的原因
- 在团队环境中使用（多元视角更有效）
Don't（不应该做）
- 不停在第一个"合理"答案就停止
- 归咎于个人（"因为某人操作失误"）
- 假设自动化可以解决所有问题
- 不验证答案是否与数据一致
Anti-Patterns
| 错误 | 原因 | 修正 |
|---|---|---|
| "因为人员疏忽" | 永远指向根因，但无行动价值 | 追问：系统为什么允许疏忽发生？ |
| "需要更好的监控" | 泛泛而谈，缺乏可落地性 | 具体：哪种监控，触发什么行动？ |
| "因为云厂商问题" | 外部归因，无法控制 | 追问：为什么没有灾备方案？ |
Related Concepts
- BlamelessPostMortem — 5 Why 是无责复盘的核心根因分析工具
- FaultTreeAnalysis — 可与 5 Why 互补使用的结构化分析
- DORA-Metrics — 量化事故影响，为复盘提供数据支撑